LA HISTORIA CLINICA

DEFINICION 

La historia clínica se puede definir  como el documento medico legal donde queda registrada toda relación del personal medico con el paciente , todos los actos y actividades medico-sanitarias realizadas y todos los datos relativos a su salud y se elabora desde su nacimiento  hasta su muerte y puede ser utilizada por todos los centro sanitario donde el paciente acuda

FINALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA

Recoger datos del estado de salud del paciente con el  objeto de facilitar la asistencia  y se elabora por el requerimiento del paciente por unos servicios médicos

Es el documento donde se demuestra el buen ejercicio sanitario por que sin ella el medico no puede tener una visión completa y global del paciente para prestar los servicios médicos

A pesar de que el objeto de la historia clínica es asistencial tiene también otros  aspectos :

DOCENCIA E INVESTIGACION a partir de la histórica clínica se puede realizar investigaciones sobre determinadas patologías  y publicaciones científicas

EVALUAR LA CALIDAD ASISTENCIAL  la historia clínica es considerada también como un derecho del paciente como derecho a  asistencia con calidad  ya que es un fiel reflejo de la relación medico paciente y de sus actuaciones y asi valorar su calidad 

ADMINISTRATIVA la histórica clínica  es el elemento fundamental para el control y gestión  de los servicios médicos por parte de las IPS

MEDICO LEGAL

Es un documento semipublico y de acceso limitado

Es un acta de cuidado asistenciales

E s un documento legal de efectuarla  como una norma vigente   

Es el elemento de prueba en caso de responsabilidad medica profesional y tiene un valor jurídico , de todos los procesos de responsabilidad  en su conducta como medico , asistencial y del deber de informar  , se enumeran los documentos que la integran , personas que intervienen en el proceso 

EL NO CUMPLIMIENTO DE LA HOSTORIA CLINICA PUEDE TENER LAS SIGUIENTES REPERCUSIONES

MALPRAXIS clinica  por incumplimiento de la norma legal

Defecto de gestión de los servicios clínicos

Riesgo de responsabilidad por perjuicio del paciente , institución y administración

Riesgo medico legal por carencia del elemento prueba en reclamaciones por mal praxis medica

CARACTERISITCAS DE LA HISTORIA CLINICA

CONFIDENCIALIDAD

Es el secreto medico es uno de los deberse del medico ,  como  protección a la intimidad sin embargo no se mantiene y a veces es    objeto de conflicto

SECRETO MEDICO,CONFIDENCIALIDAD eINTIMIDAD

SEGURIDAD 

Consta la identificación del paciente

Las personas involucradas en el proceso

DISPONIBLIDAD 

 A pesar de privacidad de estar disponible en casos legalmente contemplados

UNICA

Es por cada paciente por los beneficios que ocasiona

LEGIBLE

Una historia mal ordenada y difícil de leer perjudica a todos , para los médicos por la labor asistencial por una mala interpretación 

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA 

Veracidad

Es un derecho del usuario de tener la verdad de no hacerlo sería un delito penal por falsedad de documentos

EXACTITUD  Y RIGOR TECNICO DE LOS REGISTROS

Los datos que la contiene debe ser objetivos   y científicos , debiendo ser respetuosos y sin malas afirmaciones para el paciente

COETANEIDAD DE REGISTROS

La historia clínica debe ser elaborada de forma simultanea a la prestación de los servicios 

COMPLETA debe contener los datos suficiente  sobre la patología del paciente  debiendo relacionarse  todas las fases  medico legales y debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica   , datos administrativos . documentos de consentimiento, informe de asistencia  y protocolos especiales

IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL  son todos las personas que intervinieron en la asistencia al paciente , con su identificación, nombre , apellidos  , numero de colegiado

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA  

Propiedad  de alguna manera la HC o su naturaleza jurídica ha sido debatida por el acceso a los datos y de disponer de ellos , por la garantía a la intimidad  sin embargo en propiedad se puede decir que son 

MEDICO

PACIENTE

INSTITUCION

CUSTODIA tiene que ver con el archivo y su conservación

HISTORIA CLINICA sistematizada Permite  o facilita la 

INVESTIGACION

LA DOCENCIA

LA ASISTENCIA MEDICA

LABOR DE ENFERMERIA

LA GESTION ADMINISTRATIVA

DESVENTAJAS 

Pero al estar sistematizada se vulnera el derecho a la intimidad y de confidencialidad del paciente , o perdida brusca o parcial de los datos