EPICRISIS

Epicrisis: Es el resumen de la historia clínica del paciente que ha recibido servicios de urgencia con observación o de hospitalización, con los contenidos y características que se definen en el anexo técnico de esta Resolución.

El resumen de historia clínica o epicrisis, como soporte de la factura de venta de servicios de salud definida en la presente resolución, debe contener los siguientes datos mínimos, sin perjuicio de los adicionales que los prestadores de servicios de salud decidan registrar.

Si dentro de la práctica actual de los prestadores, la estructura y formato de epicrisis ya contiene los datos aquí definidos podrán anexar el formato ya adoptado, en su totalidad.

Datos mínimos:

• De identificación

- Nombres y apellidos

- Tipo y número de identificación y/o número de historia clínica

- Edad

- Sexo

- Servicio de ingreso

- Fecha y hora de ingreso

- Servicio de egreso

- Fecha y hora de egreso

• Del ingreso

- Motivo de la solicitud del servicio (percepción del usuario)

- Estado general al ingreso (especialmente cuando sea una urgencia)

- Enfermedad actual

- Antecedentes

- Revisión por sistemas, relacionada con el motivo que originó el servicio

- Hallazgos del examen físico

- Diagnóstico: incluir los presuntivos, confirmados y relacionados

- Conducta: incluye la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo terapéutico

• De la evolución

- Cambios en el estado del paciente que conlleven a modificar la conducta o el manejo (se deben incluir complicaciones, accidentes u otros eventos adversos que hayan surgido durante la estancia en el servicio de urgencia o de hospitalización).

- Resultados de procedimientos diagnósticos, que justifiquen los cambios en el manejo o en el diagnóstico.

- Justificación de indicaciones terapéuticas cuando éstas lo ameriten.

• Del egreso

- Diagnósticos presuntivos, principales y relacionados confirmados

- Condiciones generales a la salida del paciente que incluya incapacidad funcional si la hubiere

- Plan de manejo ambulatorio

• Del médico que elaboró la epicrisis

- Nombres y apellidos legibles

- Firma

- Número del registro