EJEMPLO DE PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL DOCUMENTADO PARA EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
INSTITUCION | XXXXXXXXXXXXXXXXX |
DOCUMENTO | PROCEDIMIENTO INSTITUCIONAL PARA EL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA |
FECHA DE ELABORACIÓN: | DD/MM/AAAA |
FECHA DE ACTUALIZACIÓN: | DD/MM/AAAA |
- Definición.
la Historia Clínica es el documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de OBLIGATORIO diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador de servicios de salud y del paciente, así como la información sobre las condiciones somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud del paciente; contiene los datos de identificación del paciente, la información relacionada con su condición o situación clínica, sus antecedentes personales y familiares, (patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y terapéuticos), los hallazgos clínicos, diagnósticos, pronósticos, el proceso evolutivo de su condición clínica, los planes de tratamiento propuestos, los tratamientos realizados, los controles pertinentes, el proceso de rehabilitación y la recuperación de la salud oral; juicios clínicos, documentos relacionados, descripción de procedimientos, informaciones generales pertinentes, información relacionada con el consentimiento informado, documento de consentimiento del paciente, declaración de retiro voluntario del tratamiento; también puede incluir y contener, fotografías, videos, diagramas y diseños de estudios odontológicos (incluido el odontograma), placas y estudios radiológicos o de imágenes diagnósticas, resultados y/o registros de exámenes clínicos y paraclínicos que sean pertinentes para el conocimiento, evaluación, estudio, análisis, tratamiento, recuperación, seguimiento y rehabilitación del paciente, orientado al manejo de su salud oral.
La Historia Clínica es un documento que se inicia con la valoración del paciente por primera vez, registra la evolución cronológica de la atención en salud oral del paciente y se va construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación odontólogo-paciente.
La Historia clínica , se constituye en el documento clave y consustancial de la atención en salud, en este caso referida a la atención odontológica general y especializada y representa el documento básico y principal del sistema de información de la institución.
- Normatividad Vigente
La Historia Clínica se encuentra sustentada y reglamentada en la normatividad vigente y elaborada de acuerdo con los parámetros generales previstos en la misma, con los contenidos mínimos requeridos y con los demás adicionales que son pertinentes y de utilidad para la atención de salud oral .
La normatividad de referencia es la Resolución Nº 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica.
- directivas internas sobre la Historia Clínica
Historia Clínica Única: En cumplimiento de la normatividad vigente, se adoptan los formatos establecidos en este protocolo como la HISTORIA CLÍNICA ÚNICA que se utilizará para la atención de los pacientes por parte de todos y cada uno de los profesionales de la institución.
Obligatoriedad de la apertura de Historia Clínica: A todo paciente atendido por primera vez en se le realizará el proceso de apertura de Historia Clínica.
Obligatoriedad del registro: “Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas” con ocasión de la prestación de los servicios de salud oral . Para cada una de las atenciones realizadas a los pacientes debe registrarse en la historia clínica las acciones realizadas, los hallazgos, las observaciones, las recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestación de los servicios, registrando la fecha y la hora de la atención.
Calidad de los registros en la Historia Clínica: “La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma”.
Custodia de la Historia Clínica: Aunque en este Protocolo se establecen los flujos y manejos de entrada y salida de la Historia Clínica del archivo y las personas responsables de los mismos, debido al carácter confidencial y de reserva de la Historia Clínica, todo el personal asistencial y administrativo de la institución relacionado con el manejo y trafico de la Historia Clínica debe velar por su custodia y conservación.
- Características de la Historia Clínica
En coincidencia con la normatividad vigente, se establece que las características básicas de la Historia Clínica son:
Integralidad: Que consiste en que la historia clínica de un paciente reunirá la información concerniente a los aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención en salud oral en las fases de fomento, promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación de la salud oral, considerando al paciente integralmente y en sus relaciones con los ámbitos biológicos, psicológico y social, e interrelaciones con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas al paciente de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de sus condiciones de salud, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
- Componentes de la Historia Clínica.
La Historia Clínica , se concibe en dos dimensiones prácticas que son:
· El documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez, de donde se registran los datos de identificación del paciente, la anamnesis y la información clínica resultante de la atención de Primera vez, y
· La Historia Clínica como el expediente que incluye el documento de apertura mencionado arriba y todos los demás documentos de la Historia Clínica.
Son componentes de la historia clínica, la identificación del usuario, los registros específicos y los anexos. Los datos de los componentes de identificación del usuario y de los registros específicos del documento de Apertura de Historia Clínica de Primera Vez de la Historia Clínica son los siguientes, aquí solamente mencionados debido a que serán descritos en detalle es los numerales 6 y 7 de formatos e instructivos respectivamente:
· Número de Historia Clínica
· Fecha y Hora de atención
· Datos personales del paciente: número y tipo de documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, estado civil, dirección, aseguradora, tipo de vinculación, ocupación.
· Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, dirección, ciudad, localidad, barrio, teléfono.
· Datos del Acompañante del paciente: nombre, parentesco, teléfono.
· Causa de consulta y enfermedad actual
· Antecedentes personales
· Antecedentes Familiares
· Examen Físico: Estomatológico, periodontal, pulpar, tejidos dentarios y oclusión, odontograma.
· Diagnóstico
· Pronóstico
· Plan de tratamiento: Operatoria, endodoncia, periodoncia, ortodoncia, cirugía, prostodoncia.
· Descripción del Plan de Tratamiento
· Consentimiento informado (*)
· Firma y sello del profesional
· Firma y cédula del paciente
Los componentes de la Historia Clínica como Expediente son:
· El documento de Apertura de Historia descrito antes
· La hoja de Evolución del tratamiento
· El Consentimiento Informado (*)
· El Presupuesto
· Todos los demás documentos y registros clínicos (placas Rx, diseños, exámenes paraclínicos, etc.) que resulten de la valoración clínica odontológica inicial y/o del seguimiento del paciente a través del tiempo.
- Formatos de la Historia Clínica.
La historia clínica esta compuesta por tres partes:
Identificación del Usuario
Registros de la Atención.
Anexos.
Cada uno de los formatos mencionados a continuación se anexan al presente documento y forman parte del mismo.
Historia Clínica (Apertura de Historia Clínica de Primera Vez)
Evolución del Tratamiento
Referencia y Contrarreferencia
Consentimiento Informado
Presupuesto Odontológico
- Diligenciamiento de la Historia Clínica.
Para el diligenciamiento de la Historia Clínica el personal administrativo y los profesionales deben conocer los formatos establecidos y los instructivos correspondientes a dichos formatos. Para tales efectos, en la recepción y en cada uno de los consultorios existirá una carpeta guía con los formatos en blanco y los instructivos para consulta de los funcionarios correspondientes. El diligenciamiento de la información general de la Historia Clínica, tal como: número de la historia, datos personales del paciente, responsable y acompañante, pueden ser diligenciados por la recepcionista y/o auxiliar de salud oral, mientras que los espacios destinados a la información clínica (desde Causa de Consulta y Enfermedad Actual), solamente deben ser diligenciados por el profesional odontólogo, quien realizaré el interrogatorio y el examen al paciente.
- Uso de la Historia Clínica.
La Historia Clínica es un documento confidencial sometido a reserva y, por tanto, su uso se restringe única y exclusivamente al personal asistencial odontológico , y, en aspectos restringidos únicamente al traslado, archivo y procesos de actualización y conservación, al personal administrativo no asistencial quien deberá guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clínica que el personal asistencial. Tales procesos administrativos se refieren en general a: archivo ordenado, registro de entradas y salidas del mismo, foliada de hojas, organización en carpetas, marcación de carpetas, distribución a los consultorios y transporte interno .
- Manejo de la Historia Clínica:
“Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario”. El manejo aquí descrito se relaciona específicamente con el proceso de archivo y movimiento de la Historia Clínica considerada como expediente
Archivo de Historias Clínicas. Las hojas, documentos, placas, diseños y demás elementos de las Historias clínicas , serán dispuestas en un fólder con gancho legajador; dicho fólder será marcado en la portada exterior con el numero de la Historia Clínica y el nombre del paciente (Apellidos y Nombres), y archivadas en un mueble de archivo vertical colgante con cerradura con llave. Dicho mueble de archivo estará situado en el área administrativa .
Registro de salida y entrada de Historias Clínicas. Para el registro de salida y entrada de la Historia Clínica la recepcionista y/o auxiliar de salud oral llevará un formato en el cual se diligencia la actividad realizada y se registra el documento correspondiente. Dicho formato contendrá, como mínimo la siguiente información: Número de orden, Número de la Historia Clínica, fecha de salida; hora de salida; destino de salida (consultorio y profesional); firma del profesional que recibe la Historia; fecha de devolución; hora de devolución; firma de la auxiliar-recepcionista que recibe la Historia devuelta; chequeo de archivado en sitio del archivador. Este diligenciamiento es obligatorio y las planillas se conservan en un fólder con legajador en el mismo archivador de las Historias Clínicas.
Foliación de Historias Clínicas. Las Historias Clínicas serán foliadas con números arábigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden secuencial cronológico con las hojas subsiguientes.
Registro General de Historias Clínicas. Para asegurar y organizar la información básica sobre los pacientes, registrada en la Historia Clínica, la entidad llevará un listado de las Historias Clínicas de los pacientes atendidos que incluirá: Fecha de atención de primera vez, número de Historia Clínica y apellidos y nombres del paciente. Esta misma información se transcribirá progresivamente en una base de datos sistematizada (Excel) con el objeto de hacerla mas expedita .
- Anexos específicos de la Historia Clínica.
Los anexos específicos de la Historia Clínica que constituyen el expediente básico de la Historia, son: el formato de Historia Clínica de apertura de primera vez; el formato de evolución del tratamiento; el formato de Consentimiento Informado y el formato de Presupuesto Odontológico.
Fecha de elaboración | DD/MM/AAAA |
Fecha de aprobación | DD/MM/AAAA |
Fecha de actualización | DD/MM/AAAA |
Aprobado por | Nombre del profesional que aprueba |
Firma de aprobación:
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NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, REPRESENTANTE O PROFESIONAL INDEPENDIENTE
Profesión, especialidad o cargo
